甲状腺相关性眼病(thyroidophthalmopathy),又称GraveS眼病,浸润性突眼,甲状腺相关性免疫眼眶病等,是引起成人单眼和双眼眼球突出的最常见原因。临床上可将甲状腺相关性眼病分为两型:I型多见于女性,为对称性的突眼和眼睑退缩,眼眶和眼外肌的炎症轻微,肌肉中度肥大;Ⅱ型的眼外肌和眶炎症明显,常有球结膜水肿,眼外肌肥大明显且不对称,常伴有压迫性视神经病变和复视。一、甲状腺相关性眼病的病因确切发病机制不清楚,多数学者认为是一种细胞介导的自身免疫性疾病,甲状腺和眼眶可能同样是免疫系统病变的继发反应组织器官。临床上,甲状腺功能多表现为亢进,但也可低下或正常,后者称眼型Graves病(ophthalmicGravesdisease)。甲状腺相关性眼病的病理改变主要为眼外肌水肿、淋巴细胞浸润、肌肉变性坏死及纤维化,眶内球后脂肪和结缔组织成纤维细胞活跃,粘多糖沉积和水肿。二、甲状腺相关性眼病的症状甲状腺相关性眼病的病变主要损害提上睑肌和眼外肌,常见有:① 眼睑退缩,尤以上睑退缩最常见,表现睑裂开大,角膜上缘和上部巩膜暴露。当眼球向下看时,上睑不随眼球向下移动,称眼睑滞后。② 眼球突出、复视及眼球运动受限,主要是眼外肌病变所致,早期肥大水肿,细胞浸润,常伴球结膜充血,晚期发生变性及纤维化,限制眼球运动。首先受累的常为下直肌,其次为内直肌,再次为上直肌,外直肌受累最少见。③ 视神经病变,过度肥大的眼外肌在眶尖部可压迫视神经,造成视功能损害,甚至丧失。④ 暴露性角膜炎、角膜溃疡,眼球突出和眼睑退缩、滞后,可引起睑裂闭合困难,导致暴露性角膜炎、角膜溃疡,也严重威胁视力。三、甲状腺相关性眼病的检查1. 实验室检查甲状腺功能的状态与TAO密切相关,故了解甲状腺功能的状况对TAO的诊断有着重要意义。TAO的实验室检查方法多种,如基础代谢率(BMR),血清甲状腺刺激激素(TSH)测定,血清总T3、总T4(TT3、TT4)和游离T3、游离T4、游离T4指数(FT3、FT4、FT4I)的测定,放射性碘摄入(RAIU)试验,T3抑制或Werner抑制试验,促甲状腺激素释放激素(TRH兴奋)试验,TAO的抗体检查(甲状腺刺激抗体,抗甲状腺微粒抗体,促甲状腺激素受体抗体),每一种检查都从一个侧面反应甲状腺的功能,需了解这些检查的优缺点和临床意义,根据患者的具体情况选择必要的检查,提高诊断率。2. 眼眶CT检查CT扫描检查现代CT扫描分辨率高,能清晰地显示眶内软组织和眶骨,对TAO的诊断起着重大作用,为TAO的一种常规检查,常用检查方法有水平扫描、冠状扫描、矢状扫描。TAO CT特征最突出CT特点是双侧多条眼外肌肥大,一般认为下直肌最易受累,其次为内直肌、上直肌和外直肌。所有受累眼外肌肌腹肥大,肌腱不受影响,所以肌肉的前端逐渐变细。一般肥大的眼外肌边界清楚,病变主要集中在肌肉内。但在急性浸润性TAO中,炎性细胞可超越眼外肌到眶脂肪内,或肌纤维束间透明质酸沉积过多引起肌肉水肿,故肥大眼外肌边缘不清,密度不均,部分呈结节样改变。3、超声波检查超声波检查是诊断TAO一种有效的方法,能显示和测量肥厚的眼外肌,且较为准确,,是一种客观的检查方法。B型超声显示增厚的眼外肌为低回声条状病变,边界可不清楚。A型超声可测量眼外肌厚度。缺点是超声波不能显示眶后部和眶骨的病变。CT扫描显示眶内病变及其与周围结构的关系优于超声波检查。4、磁共振成像与CT检查一样,MRI检查也采取水平、冠状、矢状扫描。磁共振成像除可显示眼外肌肥厚外,还可为评估TAO的活跃期或静止期提供客观证据,对计划TAO免疫抑制剂治疗提供帮助。TAO在无临床症状时,MRI也能显示眼外肌的一些改变。5、眼球牵拉试验此试验在鉴别TAO限制性眼外肌病和其他原因所致的眼肌功能异常中起着重要的作用。儿童在全麻下完成该检查,成人可在门诊应用局部表面麻醉进行检查。6、眼压检查眼球向受累肌作用相反的方向转动可引起眼压升高。部分甲状腺功能亢进无眼球突出的患者,眼球在原位时,眼压也高于正常。检查方法:眼球向下看时,下直肌未收缩未压迫眼球,测眼压;眼球在原位或眼球向上转动10°~15°时,再测1次眼压,如两次眼压差大于4mmHg为阳性,表明有限制性眼外肌病。四、甲状腺相关性眼病的诊断甲状腺相关性眼病根据临床典型眼部表现可作出诊断。CT检查证实眼外肌肥厚但肌腱不受累,可帮助确诊。五、甲状腺相关性眼病的治疗甲状腺相关性眼病的治疗包括眼部保护性治疗、药物抗炎治疗、放射治疗和手术治疗。滴用眼药或涂眼膏以保护角膜和缓解暴露性角膜炎。眼眶急性炎症时,全身应用糖皮质激素或免疫抑制剂,可控制对眼外肌的损害,减轻水肿以及对视神经的压迫。眼位偏斜已稳定半年或半年以上,可在眼外肌局部注射肉毒杆菌毒素A,或行眼外肌手术来改善复视。甲状腺相关性眼病对于严重突眼或伴压迫性视神经病变的患眼,或药物治疗无效时,也可用放射治疗,或行眼眶减压术。六、甲状腺相关性眼病的预防积极调整甲状腺激素水平,维持在正常范围,忌药物突然减量或加量。避免辛辣刺激性食物,戒烟,防止用眼疲劳,遇强光需戴墨镜,避免情绪激动。睡眠时头高位,睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。
眼眶位于颅面中央垂直正中线两侧,在颅面骨骼中占有极其重要的位置,对形成颅面外貌起着重要的作用。颜面部外伤,如车祸、拳击伤、投掷物、高空坠落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔扩大、软组织水肿、眼外肌水肿、移位或嵌顿,造成一系列临床表现,如早期眼球突出、皮下血肿、结膜下出血等,晚期可出现眼球内陷、复视、眶下神经麻痹等外观畸形和功能障碍。眼眶骨折按照致伤原因以及累及的部位不同分为:眼眶爆裂性骨折和眼眶复合性骨折。按照骨折后时间长短分为:新鲜骨折和陈旧骨折。并非所有眼眶骨折均需手术治疗,是否手术应视患者具体情况而定。对于眼眶骨折范围较小,临床观察无明显眼球内陷和复视者不必手术治疗,或对于双侧眼眶骨折,无复视且双侧眼球突出度对称、不影响外观者也不必手术治疗。对于眼眶骨折范围大,明显眼球内陷者(>2mm),不易恢复的复视,且眼外肌或软组织嵌顿者,以及眼球移位明显者均需手术治疗。眼眶骨折的手术既属于治疗性质,又属于美容、整形性质,所以对于手术的要求较高。术者术前应详细检查患者,了解患者术前视力、眼球运动情况,有无复视、眶下神经损伤、张口有无受限、眼球内陷程度,亲自仔细阅读眼眶CT片(包括眼眶CT平扫、冠扫、矢状重建、三维重建),了解眼眶骨折部位、范围大小,眼眶骨折后缘距视神经管距离,肌肉有无嵌顿、断裂,有无合并其他部位骨折,如属于复合性眼眶骨折,需与相关科室联合手术,如口腔颌面外科、耳鼻喉科等。并对患者外观以及眼眶CT等进行拍照留取详细资料,便于术后进行对比观察手术效果,以及术后随时翻阅、揣摩,提高手术技巧。既然眼眶骨折手术是一种整形、美容性质的手术,术前应进行详细的手术设计,如手术切口设计、眼眶内植入物材料以及植入物大小、形状的选择及设计等。手术切口的设计应以最小、最隐蔽的切口达到最大术野暴露为原则,最常用的切口为采用自然皮肤皱襞切口,这样可使瘢痕隐藏于自然皱襞中。此外,如原有皮肤伤口瘢痕形成,如能采用切开原伤口进行手术,应尽量采用此类切口,减少瘢痕形成。目前修复眶壁骨折常用的眶内填置物有Medpor、羟基磷灰石复合材料等,形状有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形种植体等,此种眼球塌陷楔形种植体有大小2种规格:(1) 一种长31mm×宽22mm×厚7mm;(2)另一种长40mm×宽28mm×厚7.5mm。骨板型较薄,如欲增加体积改善眼球内陷,只能增加骨片层数,这样则有可能增加术后眶内感染机会。而眼球塌陷楔形复合体在矫正眼球内陷方面较骨板型材料具有明显优势,其外形与眼眶底壁的轮廓相似,术中不用修剪或略加修剪,适用于眶底及眶内下壁骨折的修复。一、眼眶下壁骨折可采用睫毛下切口、下穹窿结膜切口、经上颌窦水囊法修复眶底骨折,常用的手术切口为前2种。1. 经睫毛下入路修复眶底骨折沿下睑睫毛下2mm切开皮肤,至外眦处斜向外下方约呈120°角延长约10mm,自轮匝肌下分离至眶下缘,切开眶缘骨膜,自骨膜下向眶底分离。术中应仔细辨认,切勿把眶下神经血管束当做陷入上颌窦内的眶内容,否则有可能造成术后患侧面部麻木。2. 经下穹窿结膜切口修复眶下壁骨折对于眶下壁骨折范围不大或伴有下直肌嵌顿患者,或对外观要求较高患者可采用此手术切口。此切口隐匿,术后不留明显瘢痕。但此切口需切开外眦韧带下支,游离下睑外侧以扩大术野,便于暴露眶底。术后应仔细缝合外眦韧带下支,恢复外眦外形,以免导致外眦畸形。二、眼眶内壁骨折X线不能显示单独眶内壁骨折,故术前需做眼眶CT轴扫+冠扫检查,轴扫了解眼眶内壁骨折的长度,骨折后缘距视神经管前端距离,冠扫了解有无合并眼眶下壁及上壁的骨折,以及筛骨水平板的高低,做到术中心中有数,不至于术中损伤视神经以及颅脑等。手术修复可经皮肤入路和结膜入路。经皮肤入路时手术切口距内眦约6mm,纵行切开皮肤及皮下软组织至骨膜,切开骨膜后应将泪囊翻向外侧,沿骨膜下分离,将脱入筛窦内的眶内容还纳入眼眶,如筛前动脉正常应电凝切断,术中应时刻注意分离进入眼眶的深度,且不可过深而损伤视神经。经结膜入路时,需切开外眦,游离下睑以扩大眶内侧术野范围。与皮肤入路比较,经结膜入路术野较窄,不适合眶内壁骨折范围较大者,但经结膜入路术后外观无可见瘢痕。三、复合性眼眶骨折伴眼球内陷、下移位眼球下移位多见于眼眶复合性骨折。眶前部骨折伴眶缘向外下方移位,大量眶内容疝入到上颌窦内,使眼球向下移位。手术应与口腔颌面外科联合进行,手术切口采用下睑睫毛下延长切口以修复颧弓骨折,联合口内切口,修复上颌骨、颧弓骨折以及鼻骨骨折等,待眶缘骨折固定恢复解剖位置后,骨膜下分离眶下壁骨膜,复位疝入到上颌窦内的眶内容,眼眶内植入修复材料,改善眼球内陷,并将眼球上抬提升至正常位置。四. 陈旧性眼眶内壁及下壁骨折对眼眶爆裂性骨折的程度未能正确的认识,保守治疗的适应症选择不当,延误了早期手术时间,造成眼球内陷、眼球运动受限、复视等,应针对以上情况进行积极治疗,治疗顺序为首先矫正眼球内陷,再进行眼外肌手术改善眼球运动障碍及复视。此类患者一般眼球内陷较重,单纯植入骨板型修复材料很难完全矫正明显的眼球内陷,如增加放置骨片层数,则有可能增加术后眶内感染风险。眼球塌陷楔形种植体的应用能矫正4-5mm以内的眼球内陷,术中应将种植体最厚处尽可能放置靠后,或眼球赤道部后,矫正效果较好,否则有可能引起眼球向上移位。五、眼眶骨折合并眼球损伤1.当眼眶骨折造成外观受限,同时眼部受伤造成视功能完全丧失时,视力已不能恢复时,我们认为有必要行眼眶骨折手术,改善患者外观。当受伤眼眼压正常,无色素膜反应,无眼球萎缩迹象时,可单纯行眼眶骨折修复,改善眼球内陷。2.当眼球受伤较为严重,眼压低,有眼球萎缩迹象时,或伴有色素膜反应时,应在摘除眼球,植入义眼胎的同时修复眶壁骨折。如不同时修复眶壁骨折,术后义眼胎有可能出现向下或向内侧移位以及出现眼窝凹陷。为避免术后仍出现眼窝凹陷,术中应眼眶内填充植入材料至义眼胎高度与健眼角膜顶点等高,待术后消肿后可再凹陷2mm左右,此时佩戴义眼片外观较为满意(图26,27,28,29)。3. 当眼眶骨折合并眼部外伤,眼球损伤较重需行玻璃体切除手术者,手术时机的选择尤为重要。我们一般选择伤后10-14天行眼眶骨折修复手术,此时由外伤引起的皮下淤血、眼眶软组织水肿已基本消退,眼球内陷的程度已能确定,且此时眼眶骨折区没有形成瘢痕,手术损伤小,术中出血少,效果好。骨折修复术后1周左右再次行玻璃体切除术,切除玻璃体积血、复位视网膜等,提高患者视功能。如眼眶骨折修复手术在玻璃体切除术后实施,则有可能在骨折修复术中对眼球的挤压引起视网膜脱离、玻璃体积血、晶状体脱位加重等。
随着交通与工业的发展,各种交通事故、高空坠落伤、拳击伤与摔伤等外伤机会增多,随之因眼眶外伤导致的眼眶骨折的发病也增高。眼眶骨折早期眼睑肿胀、皮下出血及疼痛等,经过治疗或数日后自行缓解。一般一周后出现眼球内陷或复视典型症状。如果骨折范围较小,这些症状可能并不明显。什么是眼眶骨折?眼眶位于面中部,眶上缘向前突出,除眶缘外,眶壁骨质薄弱,由于这些解剖因素,在面中部或头颅受到较强的外力打击下容易发生眼眶骨折。眼眶骨折是严重的眼眶外伤,按骨折部位可将眼眶骨折分为眶底骨折、眶缘骨折、眶顶骨折和眶内、外侧壁骨折等。眼眶骨折也可与其他颌面骨骨折同时发生,如颧骨骨折、额骨骨折或上颌骨Le FortⅡ、Ⅲ型骨折等。 当面中部受外力撞击发生骨折时,眶底冲击,使眶内压剧增,可造成眶底骨折(fracture of orbital floor),这种骨折又称眼眶爆裂性骨折(blowout fracture),由于眶底下方为上颌窦,眶底骨折常使眶内容疝入上颌窦内。眼眶骨折有哪些临床表现?一、眶周瘀血、肿胀、眼球突出:伤后早期,眶周皮下及结膜下出血,由于眶内出血,眼外肌、眶内脂肪水肿和炎症反应等早造成。在出血和水肿吸收后好转或出现眼球内陷。二、鼻出血:眶内壁骨折可以引起筛窦黏膜损伤,引起一旦有鼻出血要警惕眶内壁骨折的可能。三、眼球内陷:严重的外伤骨折范围大,嵌塞于上颌窦或筛窦内软组织多,伤后立即出现眼球内陷。但大多数出现于伤后的10天左右。轻者眼球内陷2-3mm,重者眼球内陷5-6mm,睑裂变小。眼球内陷的原因:1.软组织经骨折裂隙嵌入鼻窦使眶内容缩小;2. 由于骨折使眶腔容积扩大;3.眶内脂肪在外伤后由于炎症反应发生变性、萎缩、吸收、瘢痕形成,致使眶内容的体积缩小。 四、眼球移位:因眶下部脂肪、眼球悬韧带、下直肌和下斜肌疝入上颌窦,致使眼球下移位。 五、眶内积气:外伤后患者鼻出血,在擤鼻、喷嚏时使鼻腔气体压力增高,空气经骨折裂隙进入骨膜下或眶内,弥散于眶内软组织及眼睑软组织内,表现为眼睑肿胀,触之有捻发音。 六、复视和眼球运动障碍:造成复视的原因是外伤后的眼外肌肉水肿,眼外肌功能不足、支配肌肉的运动神经麻痹、肌肉的粘连和嵌塞于骨折缘。这些因素均影响眼球的运动,引起眼球运动障碍。一旦肌肉嵌塞或粘连,需手术松解,消除限制因素。 七、眶下神经知觉减褪或丧失:下壁骨折多位于眶下神经沟,眶下神经受损,可以造成神经支配区的感觉障碍。表现为颊部、上唇、上齿龈等部位的麻木及感觉减退或丧失。 八、脑脊液漏:眶内壁骨折偏上方,水平板受损,有脑脊液漏出现。眼眶骨折是否需要手术治疗?如骨折范围小,眼球内陷不明显(不超过2mm),不影响外观,或无眼球运动受限,无双眼复视,无需手术治疗。如果骨折范围大,眼球内陷明显影响外观,或出现眼球运动受限,双眼复视无自行恢复可能,需手术治疗。眼眶骨折手术治疗时机? 如患者眼眶骨折需要手术治疗,应及时手术治疗。手术时期以伤后2周左右为宜,过早手术时伤区组织肿胀未消,过晚则伤部已错位愈合或形成瘢痕,均难以达到满意效果。儿童眼眶骨折,尤其是眶底骨折,应尽早手术,手术越早修复效果越好。晚期手术多因眼外肌嵌塞而变性、萎缩,影响以后的眼球运动,可能会导致终生遗憾。眼眶骨折手术目的是什么?手术目的是使嵌顿的眼外肌和脂肪复位,在眶壁骨折缺损区植入人工骨片或代用品,恢复眶腔容积和眼球活动,改善眼球内陷和复视。 眼眶骨折手术后需要功能训练吗? 眼眶骨折手术后,为防止眼外肌与周围组织再粘连,并促进眼肌功能恢复,可帮助患者进行眼外肌运动训练。具体方法:眼眶骨折术后48小时打开绷带,于天花板上悬吊一醒目的目标物,直径约5cm,患者仰卧病床,目标物距头部约1.5cm,让目标物做钟摆运动,患者目光随目标物运动而达到眼球运动效果,每日3次,每次眼球运动100次。坚持训练,这对手术最终取得成功非常重要。